Les services proposés par la PTA Brocéliande

Le vieillissement de la population, les maladies chroniques, la complexité des prises en charge, le développement de l’ambulatoire, sont autant d’évolutions qui ont modifié en profondeur l’exercice au quotidien des professionnels de santé. Pour les accompagner, tout en assurant aux patients une offre de soins optimisée et coordonnée à l’échelle des territoires, la coopération de l’ensemble des professionnels de santé doit être renforcée. 

A cet effet, l’un des défis que les acteurs du système de santé doivent relever consiste à structurer des organisations du parcours de santé davantage coordonnées et pluri professionnelles, en particulier pour accompagner les situations complexes. 

Dans ce cadre nous proposons 5 services différents, qui ne sont pas pas exclusifs.

Information Orientation

Il existe de nombreux dispositifs, les lois évoluent, les propositions sont diverses et il est difficile pour vous de tout identifier et connaitre.

Vous avez besoin d’une information, d’un contact… nous mettons tout en œuvre pour répondre à votre demande et trouver la réponse la plus adaptée.

L’équipe peut :
  • Vous informer sur les aides et dispositifs existants 
  • Vous orienter vers les ressources sanitaires, médicosociales et sociales du territoire

Appui à la coordination

Dans de nombreuses situations, il y a de plus en plus d’intervenants, des parcours de soins complexes, et une approche globale médico, psycho-sociale est nécessaire. Face à cette diversité, il est peut-être difficile pour vous de prendre le temps d’évaluer et d’identifier les besoins.

Coordonner ces acteurs demande une bonne connaissance des missions de chacun, de la disponibilité,  du temps de concertation.

A votre demande, les coordinateurs de la PTA peuvent réaliser les premières évaluations, vous soutenir dans l’organisation de la concertation, et assurer cette coordination. Cela se fera toujours en étroite coopération avec vous, professionnels de 1er recours.

Nous pouvons :
  • Faire une évaluation globale de la situation. 
  • Proposer des visites à domicile.
  • Vous soutenir dans l’organisation de réunions de concertation.
  • Construire un Plan Personnalisé de Santé (PPS) avec les différents intervenants en lien avec le médecin traitant
  • Soutenir l’usager dans son parcours de soins.
  • Renforcer le partage de l’information-patient entre la ville et l’hôpital.

L’équipe de choc chargée de l’appui à la coordination est constituée de Sandra et Florie.

Prévenir la perte d'autonomie des personnes âgées (+75 ans)

Anticiper et prévenir deviennent peu à peu les règles d’or pour une santé optimale.

Chez les personnes âgées également, repérer au plus tôt les fragilités c’est tenter de faire ralentir l’avancée vers la dépendance. C’est aussi agir lorsque la perte d’autonomie est réversible.

Nous centralisons vos observations et avec le médecin traitant nous coordonnons des solutions adaptées. (Actions ou bilans de prévention, 1ères aides, conseils aux aidants, …)

  • Informer sur les aides possibles (administratives, financières).
  • Proposer ou orienter/diriger/guider/accompagner pour la participation à des actions de prévention.
  • Orienter vers les ressources gériatriques (FIGAR détailler le sigle).
  • Rencontrer les personnes à leur domicile (pour évaluer leurs besoins)

Coordination en cancérologie

Le cadre général vise à améliorer la coordination ville/hôpital, dans le cadre de la prise en charge des patients porteurs d’un cancer.


3 Objectifs majeurs :

  • coordonner les acteurs afin de renforcer le lien entre l’ensemble des professionnels des secteurs sanitaires (hospitaliers et libéraux), médico-sociaux et sociaux intervenant dans le parcours du patient notamment sur les moments repérés comme critiques dans ce parcours (sortie d’hospitalisation, changement de traitement et de protocoles de soins, fin de vie…).
  • Informer le patient et son entourage, en délivrant des informations tout au long du parcours et un rôle d’organisation de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) pouvant concourir à une meilleure observance des traitements.
  • Informer, orienter et déployer les Soins de support sur le territoire et permettre une accessibilité des ressources au plus près des patients.
    Ces 3 axes s’articulent de manière transversale, en collaboration étroite avec les équipes médicales et paramédicales des différents secteurs d’hospitalisation et des acteurs de la ville.

La coordination en cancérologie est l’affaire de Stéphanie.

Soutien aux pratiques innovantes

Les nouveaux outils de communication, les consultations de Télémédecine, les systèmes d’information partagés (SI), le plan personnalisé de santé (PPS), etc…sont de nouveaux outils dans le parcours de santé.

Nous nous tenons informés et vous accompagnons dans l’évolution de vos pratiques.

Nos missions sont donc de :

  • Promouvoir l’utilisation de la messagerie sécurisée auprès des professionnels de santé de premiers recours et, à l’avenir, l’usage du logiciel de coordination de Gwalenn
  • Soutenir les professionnels dans l’évolution des pratiques
  • Développer des formations, échanges de pratiques, et/ou formation action
  • Co construire avec nos partenaires une offre de santé territoriale cohérente
  • Accompagner les acteurs de proximité dans la formalisation de protocoles organisationnels