Exemple d'intervention : Mme 0. 66 ans, dépressive.

Le contexte

Situation 2 Mme O. 66 ANS:

Vit seule à domicile

  • Syndrome dépressif depuis 3 ans suite à une séparation (apragmatisme, isolement…) arrêt du suivi CMP.
  • Diabète de type 1.
  • Obésité.

Intervention de la PTA

Avril 2019 :

PTA contactée par une infirmière libérale pour une demande d’appui à la coordination du parcours de soins de Mme O.

  • Epuisement de l’entourage et des intervenants à domicile

Décision d’évaluation multidimensionnelle

  • Autorisation préalable obtenue du médecin traitant par téléphone
  • Autorisation du patient obtenu par l’infirmière libérale

Objectifs définis après l’évaluation conjointe au domicile (coordinatrice + infirmière libérale) :

  • Faire du lien entre les différents acteurs intervenants autour de Mme O. (médecin traitant, entourage, aide à domicile)
  • Renforcer le maintien à domicile
  • Travailler l’adhésion de Mme O. à son parcours de soins
  • Relancer le suivi psychiatrique pour Mme O.

Moyens à mettre en place :

  • Lit médicalisé, SSIAD pour aide à la toilette, travaux douche, kinésithérapie, révision du plan APA, relancer le suivi CMP…

-> Le médecin traitant a validé les préconisations (documents de synthèse transmis au MT et IDE par mail sécurisé)

Etapes :

  1. Elaboration d’un PPS au regard des problématiques identifiées :
    • Mise en place d’un lit médicalisé (suite chutes à répétition)
    • Mise en place SSIAD pour aide à la toilette
    • Envisager travaux pour la douche (contact avec opérateur)
    • Révision du plan d’aide APA pour mise en place du Portage de Repas
    • Mise en place de séances de kinésithérapie pour soulager les douleurs de dos et permettre à Mme O. de retrouver de la mobilité
    • Proposition d’adhésion au Sport Santé pour faire de la Gym Santé
    • Relancer le suivi CMP
    • Questionnement sur un hébergement temporaire

 

  1. Réunion de concertation en présence du médecin traitant + l’infirmière libérale + coordinatrice d’appui

Juin 2019 :

Hospitalisation de Mme O. après chute suite à une alcoolisation

L’entourage souhaite placer Mme O. en EHPAD

VAD en présence du médecin traitant + l’infirmière libérale+ le fils+ coordinatrice d’appui

Objectif : échanger sur le devenir de Mme O.