Exemple d'intervention : Mr A. 51 ans, diabétique.

Le contexte

Situation Mr A. 51 ANS

  • Mr A. est suivi depuis + 15 ans en psychiatrie avec un bon étayage 3 demi-journées / sem. HDJ + CATTP. Rdv psychiatre tous les 2-3 mois
    Il présente un diabète de type 2 non stabilisé.
  • Maladie de parkinson évolutive.
  • Douleurs chroniques (origine inconnue) non soulagées

Intervention de la PTA

Prise de contact Mai 2019

PTA contactée par un infirmier du CHGR pour demande d’appui à la coordination du parcours de soin de Mr A. dans le but de faciliter le lien hôpital-ville et de donner une meilleure lisibilité du parcours de soins à Mr A.

Décision d’évaluation multidimensionnelle

Point sur la santé psychique, physique, vie quotidienne, administratif, financier, environnement, relationnel.

Demandes :

  • Autorisation du médecin traitant par téléphone.
  • Autorisation du patient obtenu par l’infirmier.

Fragilités repérées après l’évaluation au domicile 

  • Risque de complications somatiques liées au déséquilibre du diabète.
  • Risque de perte d’autonomie liée à l’évolution de la maladie de parkinson.
  • Lit non adapté au handicap de Mr A (trop bas, non amovible…).
  • Plaintes de Mr A. concernant des oublis qu’il associe à de la fatigue.
  • Souffrance psychique persistante malgré l’étayage proposé par le CHGR, besoin de verbalisation exprimé par Mr A.

Objectif exprimé par Mr A. : être soutenu dans son parcours de soin car se sent seul.

Elaboration d’un PPS au regard des problématiques identifiées et de l’objectif formulé :

Préconisations :

  • Inscription au groupe ETP diabète
  • Mise en place de séances de kinésithérapie (avec accord préalable du médecin) / parkinson et douleurs chroniques
  • Activation PCH aide technique / achat lit double électrique
  • Participer au bilan bien-vieillir (consultation médecin gériatre) gratuit financé par AGIRC ARRCO
  • Suivi psychologique en ambulatoire
  • Le médecin traitant a validé les préconisations (documents de synthèse transmis au MT et IDE
  • Mr A. a donné son accord pour s’inscrire au groupe ETP diabète et le bilan bien-vieillir. Il va retourner voir son médecin traitant en consultation / séances de kinésithérapie.
  • L’infirmier du CHGR va solliciter le psychiatre de Mr A. / mise en place d’un suivi en ambulatoire
  • L’infirmier du CHGR se charge de monter le dossier PCH aide techniques

Résultats à un mois

  • ETP diabète débuté : Mr A. est ravi
  • Inscription faite au bilan bien-vieillir cession de juin
  • Début des séances de kinésithérapie prochainement avec un Kiné D.U Douleur
  • Dossier PCH en cours
  • Suivi psycho en ambulatoire en attente de validation par le médecin psychiatre